一例患者發(fā)熱伴全身多處淋巴結(jié)腫大病例分析
病史情況
患者男性，76歲，發(fā)熱伴全身多處淋巴結(jié)腫大7天入院。
查體：頸部左側(cè)，雙腋窩，雙腹股溝可分別捫及大小為2 cm×2 cm×1cm、2 cm×1 cm×1cm和2 cm×2cm×1cm質(zhì)韌包塊，包塊活動(dòng)度好，部分呈融合狀。
彩超提示：頸部雙側(cè)及腹主動(dòng)脈旁多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮為腫大淋巴結(jié)。
胸腹部增強(qiáng)CT：掃及胸部、上腹部多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，不能除外淋巴瘤可能。
全身淺表淋巴結(jié)彩超：頸部雙側(cè)，雙頜下、鎖骨上、腋窩及腹股溝均查見腫大淋巴結(jié)，形態(tài)結(jié)構(gòu)異常。
腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原1.39ng/ml，鐵蛋白>3000ng/ml。
臨床診斷：發(fā)熱待查，淋巴瘤？
取右側(cè)腋窩淋巴結(jié)送病理檢查。
大體觀：灰白、灰黃不規(guī)則組織1塊，2 cm×2 cm×0.9cm，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)中。
鏡下觀：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，由中等大小的，形態(tài)較一致淋巴樣細(xì)胞彌漫分布，其內(nèi)散在一些大淋巴樣細(xì)胞，可見大片壞死（見圖）。
免疫表型：CD20（+）、CD30部分（+）、CD3ε（-）、Bcl-2（+）、Bcl-6（-）、Mum-1（+）、CD56（-）、GranzymeB（-）、TIA-1（-）、Ki-67（+60%）；EBER1/2原位雜交（+）；PCR檢測：檢出IgH基因重排，未檢出IgK基因重排，結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫組化染色及分子病理檢測結(jié)果，病理診斷：霍奇金淋巴瘤">非霍奇金淋巴瘤，符合老年性EB病毒陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性。
討論
老年性EBV陽性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（Senile EBV+ diffuse large B cell lymphoma，DLBCL） 是由日本學(xué)者Oyama 等于2003 年首先報(bào)道，并將這一類疾病稱為老年性EBV 陽性B 細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病。國外相關(guān)報(bào)道較少，國內(nèi)也只有少量報(bào)道。2008年第四版造血與淋巴組織腫瘤WHO分類里將老年性EBV 陽性DLBCL 定義為：一類 EB 病毒陽性的克隆性B細(xì)胞淋巴增殖性疾病、主要發(fā)生于50歲以上、無任何已知的免疫缺陷或淋巴瘤的老年患者。
流行病學(xué)：在亞洲國家沒有免疫功能缺陷的DLBCL中，其發(fā)病率約為8-10%，西方國家很少有相關(guān)資料報(bào)道。中位年齡為71歲（范圍45-92歲），男女之比為1.4：1。
病因?qū)W：是一種由EB病毒誘發(fā)的B細(xì)胞淋巴瘤，可能與患者免疫缺陷或免疫功能減退有關(guān)。部位：70%患者表現(xiàn)為結(jié)外癥狀（最常見于皮膚、肺、扁桃體和胃），同時(shí)伴或不伴有淋巴結(jié)的累及，30%的患者僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)癥狀。
臨床特征：表現(xiàn)多種多樣，半數(shù)以上患者國際預(yù)后指數(shù)高或中等偏高。本例為發(fā)熱伴全身多處淋巴結(jié)腫大。
形態(tài)學(xué)：有2種形態(tài)類型： 多形性亞型和大細(xì)胞亞型。兩種亞型都含有很多轉(zhuǎn)化大細(xì)胞/免疫母細(xì)胞、霍奇金樣細(xì)胞和Reed-Sternberg（HRS）樣巨細(xì)胞。多形性亞型中，可見到B細(xì)胞成熟過程的不同分化階段和各種各樣的反應(yīng)性細(xì)胞成分，如：小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞。大細(xì)胞亞型中，大多數(shù)細(xì)胞都已發(fā)生了轉(zhuǎn)化。這兩種亞型的不同病變區(qū)域內(nèi)，，可以看到大片的地圖樣壞死和組織細(xì)胞，說明兩個(gè)亞型之間是個(gè)連續(xù)變化的譜系。
免疫表型：腫瘤細(xì)胞通常表達(dá)CD20和/或CD79a，很少出現(xiàn)輕鏈限制區(qū)，CD10和Bcl-6常陰性，MUM1常陽性。伴有免疫母細(xì)胞或漿母細(xì)胞的病例，可能不表達(dá)CD20，但可以檢測到胞漿免疫球蛋白。在不典型大細(xì)胞的病例中，約94%的大細(xì)胞LMP1陽性，28%的病例表達(dá)EBNA-2，這些細(xì)胞CD30呈不同程度陽性，但CD15陰性。
EBV原位雜交：EBER通常陽性。
病理診斷：本腫瘤的確診除了組織形態(tài)學(xué)外，需要靠免疫組化及原位雜交等的協(xié)助診斷。診斷時(shí)需要與淋巴瘤樣肉芽腫、EBV 陽性的霍奇金淋巴瘤及其他類型非霍奇金淋巴瘤等鑒別。
臨床治療：通常采用手術(shù)治療聯(lián)合R-CHOP化療方案，傳統(tǒng)的聯(lián)合化療效果差。EBV 特異性細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞的免疫治療曾成功治愈實(shí)性器官移植患者發(fā)生的EBV 陽性淋巴瘤，但還沒有用于EBV 陽性的老年人DLBCL 的報(bào)道。
預(yù)后：老年性EBV陽性的BLDCL患者預(yù)后比EBV陰性的DLBCL差，表現(xiàn)為侵襲性臨床過程，中位生存年齡為2年，多形性亞型的預(yù)后被認(rèn)為好于大細(xì)胞亞型。
參考文獻(xiàn)
[1] World Health Organization classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and lymphoid Tissues. Lyon： IARC Press， 2008.
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