一、青少年和成人淋病奈瑟菌(NG)感染

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? ?在細(xì)菌性性傳播疾病中，淋病為第二常見疾病。NG引起的成年男性尿道炎常能夠被及時診斷和治療。而在成年女性中，NG感染臨床癥狀不典型，多在出現(xiàn)并發(fā)癥如盆腔炎時才能被發(fā)現(xiàn)，以致形成輸卵管瘢痕，引起不孕或異位妊娠。推薦每年對<25歲有性生活的女性及有感染風(fēng)險的高齡女性進(jìn)行淋病篩查。

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1.診斷

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? ? 核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAATs):美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用培養(yǎng)法和NAATs診斷NG。NAATs可用于檢測宮頸拭子、陰道拭子、尿道拭子(男性)和尿液標(biāo)本(女性與男性) 等。FDA尚未批準(zhǔn)應(yīng)用NAATs檢測直腸、咽部與結(jié)膜標(biāo)本。但臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案(CLIA)認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室可以應(yīng)用NAATs檢測直腸、咽部與結(jié)膜標(biāo)本。通常NAATs檢測生殖道和非生殖道NG的靈敏度優(yōu)于培養(yǎng)。如果懷疑或證明治療失敗，需要同時行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

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培養(yǎng)法：標(biāo)本在選擇培養(yǎng)基上培養(yǎng)可明確診斷，并可以進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可應(yīng)用于各種臨床標(biāo)本。從治療失敗患者中分離的菌株要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

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革蘭染色涂片：男性尿道分泌物涂片行革蘭染色，鏡下可見大量多形核白細(xì)胞，多個多形核白細(xì)胞內(nèi)可見數(shù)量不等的革蘭陰性雙球菌，特異度>99%，靈敏度>95%。革蘭染色涂片對宮頸管、直腸和咽部NG感染檢出率低，不推薦應(yīng)用。尿道分泌物亞甲基藍(lán)(MB) /結(jié)晶紫(GV)染色鏡檢可替代培養(yǎng)法。

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其他：對所有的淋病患者測試其他性傳播疾病(STD)，包括沙眼衣原體感染、梅毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)。

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2.治療

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? ? 基于其他微生物對抗菌藥物耐藥性增加的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，為應(yīng)用兩種不同機(jī)制的抗菌藥物治療淋病提供理論基礎(chǔ)(如頭孢菌素+阿奇霉素)，以提高療效和減緩頭孢菌素耐藥性的出現(xiàn)和發(fā)展。由于耐喹諾酮NG(QRNG)的出現(xiàn)，不推薦應(yīng)用喹諾酮類治療淋病和相關(guān)感染。

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單純性子宮頸、尿道和直腸NG感染

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推薦方案：頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服。兩種藥物需在同一天應(yīng)用。頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射對尿道和直腸NG感染的治愈率為99.2%，對咽喉部NG感染的治愈率為98.9%。單劑量注射除頭孢曲松外的其他頭孢菌素方案安全且對單純性泌尿生殖道和肛門直腸NG感染高度有效。這些頭孢菌素包括：頭孢唑肟500 mg肌肉注射；頭孢西丁2 g肌肉注射加丙磺舒1 g口服；頭孢噻肟500 mg肌肉注射。泌尿生殖道感染時注射其他頭孢菌素方案的療效均不如頭孢曲松方案，其他頭孢菌素方案對咽部感染療效尚不確定。替代方案：無法應(yīng)用頭孢曲松時，可選擇頭孢克肟400 mg加阿奇霉素1 g，單次頓服。在阿奇霉素過敏的情況下，多西環(huán)素(100 mg，口服，2次/d，共7d)可以作為阿奇霉素的替代藥物與頭孢克肟或頭孢曲松鈉聯(lián)合應(yīng)用。研究顯示聯(lián)合應(yīng)用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2g單次頓服，或慶大霉素240 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服方案對治療單純性泌尿生殖道NG感染有效，治愈率分別為99.5%和100.0%。上述兩種方案在頭孢菌素類過敏時均可作為替代方案應(yīng)用。大觀霉素在患者不能耐受頭孢菌素時治療有效，是治療泌尿生殖道和肛門直腸NG感染的一種有效方法。但大觀霉素價格昂貴，并且對咽部NG感染療效差。阿奇霉素2 g口服對單純性NG感染治愈率達(dá)99.2%，但能致NG對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，不推薦應(yīng)用。

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單純性咽部NG感染

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推薦方案：頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服。

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隨診：單純性泌尿生殖道和肛門直腸NG感染按以上推薦方案或替代方案治療后無需常規(guī)評價治療效果，但治療后仍持續(xù)有癥狀者予培養(yǎng)法評價療效，對治療失敗患者分離的菌株做藥敏試驗(yàn)。而且任何應(yīng)用替代方案治療的咽部NG感染患者需在治療14d后應(yīng)用培養(yǎng)法或NAATs評價療效。如果治療后NAATs檢測陽性，予培養(yǎng)法確定。對治療失敗培養(yǎng)結(jié)果陽性的患者需做藥敏試驗(yàn)。

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性伴的處理：對患者最近(60d內(nèi)) 接觸的性伴進(jìn)行NG感染評價和治療，在完全治愈前避免性接觸。最后與患者接觸的性伴，即使是在60d之前接觸，也應(yīng)給予檢查和治療。在患者和其性伴治愈前避免性接觸。對不可能前來檢查的性伴提供抗NG感染的藥物進(jìn)行流行病學(xué)治療。男男同性性行為(MSM) 人群容易存在未確診的其他性病或HIV感染，上述原則不用于MSM患者性伴的處理。

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其他問題： (1) 過敏、不能耐受和不良反應(yīng)。有青霉素過敏史的患者對第一代頭孢菌素類過敏發(fā)生率約<2.5%，而對第三代頭孢菌素類發(fā)生過敏者較少。有I gE介導(dǎo)的青霉素過敏史(過敏反應(yīng)，斯-約綜合征或中毒性表皮壞死松解癥)的患者，禁用頭孢曲松鈉或頭孢克肟。有關(guān)頭孢菌素或I gE介導(dǎo)的青霉素過敏患者淋病的替代治療方案經(jīng)驗(yàn)有限?？蛇x用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g單次頓服或慶大霉素240 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服方案進(jìn)行治療。大觀霉素可用于治療泌尿生殖道及肛門直腸NG感染。(2) 妊娠。孕期NG感染應(yīng)聯(lián)合治療，頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服。頭孢菌素類過敏或其他原因不能應(yīng)用這一治療方案及不能應(yīng)用大觀霉素時，應(yīng)向傳染病專家咨詢。(3)HIV感染。治療方案同未感染HIV者。(4)疑似頭孢菌素治療失敗。頭孢菌素治療失敗是指恰當(dāng)?shù)念^孢菌素治療后NG持續(xù)感染。無論口服或注射頭孢菌素，均有疑似治療失敗報道。治療失敗包括：①患者在恰當(dāng)治療3～5d后癥狀無改善且治療后隨訪期間無性接觸；②檢測結(jié)果陽性(推薦方案治療后≥72h培養(yǎng)結(jié)果陽性，≥7d NAATs結(jié)果陽性)且治療后隨訪期間無性接觸。臨床或感染者體外實(shí)驗(yàn)懷疑治療失敗者應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并予以治療。懷疑治療失敗者應(yīng)向傳染病專家咨詢。如懷疑治療失敗，可考慮吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g單次頓服，或慶大霉素240 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服，尤其是頭孢菌素耐藥時。如懷疑替代方案(頭孢克肟與阿奇霉素)治療失敗，應(yīng)用頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服。應(yīng)在再次治療后7～14d評價治療效果。首選培養(yǎng)法檢測，同時行NAATs及藥敏試驗(yàn)。對患者最近(60d內(nèi))接觸的性伴進(jìn)行NG感染評價和治療。

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NG結(jié)膜炎

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推薦方案：頭孢曲松鈉1 g單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服?？煽紤]用0.9%氯化鈉溶液沖洗感染眼睛1次。

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散播NG感染(DGI)

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? ? DGI常導(dǎo)至瘀斑、膿皰性肢端皮膚損傷、非對稱性多關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎、少關(guān)節(jié)型的化膿性關(guān)節(jié)炎。偶可致肝周炎，心內(nèi)膜炎及腦膜炎罕見。如懷疑DGI，泌尿生殖器及性器官的標(biāo)本用NAATs或培養(yǎng)法檢測陽性，還需收集并檢測散播感染部位(如皮膚、滑膜液、血液及神經(jīng)系統(tǒng)) 的標(biāo)本。所有NG菌株應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。

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? ? DGI引起的關(guān)節(jié)炎皮炎綜合征的治療，推薦方案：頭孢曲松鈉1 g肌肉注射或靜脈注射1次/24h加阿奇霉素1 g單次頓服。替代方案：頭孢噻肟或頭孢唑肟1 g靜脈注射，1次/8h加阿奇霉素1 g單次頓服。上述治療持續(xù)到癥狀改善后24～48h，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物口服，繼續(xù)治療至少7d。

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? ? DGI引起的心內(nèi)膜炎及腦膜炎的治療，推薦方案：頭孢曲松鈉1～2 g靜脈注射，1次/12～24h加阿奇霉素1 g單次頓服。治療腦膜炎的療程為10～14d；治療心內(nèi)膜炎的療程至少4周。

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二、新生兒和兒童NG感染

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1.新生兒NG眼炎

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診斷：新生兒NG眼炎主要見于未接受眼炎預(yù)防、母親無產(chǎn)前檢查或母親有性病史的新生兒。取眼部分泌物培養(yǎng)或涂片檢查可診斷。

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治療：推薦方案,頭孢曲松鈉25～50 mg/kg(總量不超過125 mg)，單次肌肉注射或單次靜脈注射。高膽紅素血癥的嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒，應(yīng)用頭孢曲松時需謹(jǐn)慎。

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隨診：NG眼炎患兒需要住院治療，評價有無散播性感染(例如敗血癥、關(guān)節(jié)炎和腦膜炎)。

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母親及其性伴：對患兒的母親及其性伴進(jìn)行評價與治療。

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新生兒眼炎預(yù)防：推薦方案,紅霉素(0.5%)眼藥膏，外用1次。無論是陰道分娩或者剖宮產(chǎn)，應(yīng)在新生兒出生后立刻應(yīng)用紅霉素(0.5%) 眼藥膏，理論上一人一管，能夠防止交叉感染。美國已不再生產(chǎn)硝酸銀與四環(huán)素眼藥膏，桿菌肽無效，碘伏尚無結(jié)論。如果無法應(yīng)用紅霉素軟膏，對于高危新生兒可用頭孢曲松鈉25～50 mg/kg，肌肉注射或靜脈注射，單劑量不超過125 mg。

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2.新生兒DGI和NG頭皮膿腫

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治療：推薦方案，頭孢曲松鈉25～50 mg·kg：-1·d-1，靜脈注射或肌肉注射，共7d，對腦膜炎者治療10～14 d。頭孢噻肟25 mg/kg，1次/12h，靜脈注射或肌肉注射，共7d，對腦膜炎者治療10～14 d。應(yīng)對NG感染的患兒同時行衣原體檢測。

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母親及其性伴：對患兒的母親及其性伴進(jìn)行評價及治療。

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3.母親感染NG嬰兒的預(yù)防性治療

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推薦方案：頭孢曲松鈉25～50 mg/kg，單次靜脈注射或肌肉注射，不超過125 mg。

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4.兒童NG感染

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診斷：NAATs可用于檢測女童陰道和尿道標(biāo)本，男童和性器官以外部位標(biāo)本首選培養(yǎng)法檢測。涂片革蘭染色鏡檢不用于診斷或排除兒童NG感染。如確診DGI，需在相應(yīng)部位取樣，做NG培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

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治療：對于體質(zhì)量>45 kg的單純性NG外陰陰道炎、子宮頸炎、尿道炎、咽炎或直腸炎患兒，推薦方案同成人。對于體質(zhì)量≤45 kg的單純性NG外陰陰道炎、子宮頸炎、尿道炎、咽炎或直腸炎患兒，推薦方案：頭孢曲松25～50 mg/kg，單次靜脈注射或肌肉注射，不超過125 mg。對于體質(zhì)量≤45 kg合并膿毒癥或關(guān)節(jié)炎患兒，推薦方案：頭孢曲松50 mg/kg(最大劑量1 g)，肌肉注射或靜脈注射，1次/d，共7d。對于體質(zhì)量>45 kg合并膿毒癥或關(guān)節(jié)炎患兒，推薦方案：頭孢曲松1 g，單次肌肉注射或靜脈注射，1次/24h，共7d。

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其他注意事項(xiàng):采用推薦方案治療后無需繼續(xù)培養(yǎng)評價療效。對患兒只推薦頭孢菌素注射給藥(如頭孢曲松)。對所有NG感染患兒評價是否合并梅毒、沙眼衣原體和HIV感染。