篩檢試驗(yàn)

　　一、篩檢的概念

　　20世紀(jì)初期始有篩檢（screening）這個(gè)概念，當(dāng)時(shí)用于防癆。近年來(lái)篩檢的適用范圍逐漸擴(kuò)大，通常用于發(fā)現(xiàn)多種慢性病早期病人。

　　許多疾病的早期，體內(nèi)組織和器官雖已發(fā)生病理學(xué)上的改變，但在臨床上可不表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征，待體內(nèi)病理改變以及對(duì)身體的損害已相當(dāng)明顯時(shí)，某病的一系列相應(yīng)癥狀和體征就表現(xiàn)出來(lái)。篩檢的構(gòu)思是如能在疾病的早期階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例，再經(jīng)各種臨床檢驗(yàn)和檢查作出診斷并加以治療，肯定會(huì)提高治愈率，減少死亡，保護(hù)勞動(dòng)力，對(duì)個(gè)人和社會(huì)都會(huì)有很大的?益。由此可見(jiàn)，篩檢和患者到醫(yī)院求醫(yī)是性質(zhì)上完全不同的兩回事。

　　二、篩檢的定義

　　篩檢是運(yùn)用快速和簡(jiǎn)便的檢查、檢驗(yàn)和手段自健康人群中發(fā)現(xiàn)早期病例的工作。它是一種初步檢查，不是對(duì)所患疾病作出診斷。篩檢陽(yáng)性乾尚須就醫(yī)，以便作出確切的診斷和接受必要的治療?，F(xiàn)以圖解來(lái)說(shuō)明，見(jiàn)圖33-4。經(jīng)過(guò)篩檢，將健康人分為兩部分，一部分為篩檢陰性，認(rèn)為是健康人群，按照篩檢計(jì)劃，以后按期再參加篩檢。另一部分為篩檢陽(yáng)性，認(rèn)為他們是某病的早期病例，他們經(jīng)過(guò)各種診斷試驗(yàn)檢查后，又分為兩部分，一部分為確定現(xiàn)時(shí)未患某病，但以后也應(yīng)按期參加篩檢。另一部分則確診已患某病，應(yīng)接受治療。

　　三、篩檢的目的

　?。ㄒ唬┖Y檢某些危險(xiǎn)因素以預(yù)防某些慢性病。如篩檢出某些人具備高血脂、高血壓等危險(xiǎn)因素，然后控制這些因素以達(dá)到預(yù)防冠心病、腦卒中目的。又如篩檢孕婦中的乙型肝炎攜帶者，以便及時(shí)對(duì)其新生兒進(jìn)行乙型肝炎被動(dòng)自動(dòng)免疫，這樣即可預(yù)防后者患乙型肝炎。

　　（二）發(fā)現(xiàn)早期病例，及時(shí)給予治療，降低死亡率，延長(zhǎng)壽命，如宮頸癌的篩檢。

　　（三）綜合上述兩項(xiàng)目的，通過(guò)篩檢可了解疾病的自然史和開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。據(jù)報(bào)道，如定期用甲胎球蛋白（αFP）篩檢原發(fā)性肝癌高發(fā)家庭成員，αFP陽(yáng)性者約兩年后可出現(xiàn)肝癌的臨床癥狀，這為早期發(fā)現(xiàn)臨床前期肝癌病例提供了資料，也使人們進(jìn)一步了解原發(fā)性肝癌自然史。

　　四、正常值的規(guī)定

　　開(kāi)展一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)時(shí)，為了判斷某人可能“已患”或“未患”某病，須規(guī)定某項(xiàng)觀察值正常與異常的界限，確定某項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性和陰性標(biāo)準(zhǔn)，或謂應(yīng)規(guī)定某項(xiàng)觀察指標(biāo)的正常值。

　　醫(yī)學(xué)的正常值是指正常人的解剖、生理、生化等種種數(shù)據(jù)的波動(dòng)范圍。這些數(shù)據(jù)因人因時(shí)而異。在這里“正常人”的概念并不是指身體任何器官、組織形態(tài)和機(jī)能均屬正常的人，而是未患欲篩檢的疾病和未具備可引起該病的危險(xiǎn)因素的人群。這樣，有的學(xué)者提出提出以參考值（reference value）或參考值范圍來(lái)代替正常值。

　　目前常用的確定正常參考值的方法有三種，分述如下：

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　1．正態(tài)分布法在臨床醫(yī)學(xué)科研和文獻(xiàn)中確定正常值范圍時(shí)，常采用均數(shù)±2SD法，即正常人某項(xiàng)指標(biāo)的95%均包括在此范圍內(nèi)，超出此范圍的只有5%，認(rèn)為這是非正常值。應(yīng)當(dāng)說(shuō)明，只有篩檢試驗(yàn)所獲得的數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時(shí)，采用這種確定正常值方法才是恰當(dāng)?shù)摹?shí)際上這是統(tǒng)計(jì)學(xué)界限。

　　這種方法的優(yōu)點(diǎn)是計(jì)算簡(jiǎn)便，應(yīng)用較廣。但此法的缺點(diǎn)是不少人群醫(yī)學(xué)資料不呈正態(tài)分布，這樣就不能用此法直接計(jì)算正常值。第二是此法人為地將任一人群的異常值均規(guī)定為5%，未免機(jī)械化和簡(jiǎn)單化。第三是有些數(shù)值雖處于正常范圍內(nèi)，但其意義卻不同。如某些人的血壓值雖均落在正常值范圍內(nèi)，但處于上限者與下限者的臨床意義不同。前者患腦卒中、冠心病的危險(xiǎn)大于后者。

　　根據(jù)臨床工作需要，有些疾病只要求確定正常值范圍的上限或下限。如規(guī)定血清膽固醇的上限，低于此水平者判斷為正常。又如測(cè)定肺活量時(shí)，事前要規(guī)定正常值范圍的下限，超過(guò)此水平時(shí)為正常。但對(duì)血壓來(lái)說(shuō)，正常值的上限和下限均要規(guī)定，超出此范圍均稱(chēng)異常。

　　2．百分位數(shù)法由于不少臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)并不呈正態(tài)分布，所以可用此法來(lái)確定正常與異常的界限。此法的優(yōu)點(diǎn)是在計(jì)算正常值范圍時(shí)可不考慮測(cè)量數(shù)據(jù)的分布，計(jì)算簡(jiǎn)便、快速和易于掌握等。但首先它具有正誠(chéng)分布法同樣的缺點(diǎn)，第二采用此法獲得的正常值并不是根據(jù)計(jì)算全部觀察值而得出的,因而就不像正態(tài)分布法那樣精確。第三采用本法確定正常值時(shí)誤差較大，所以要求樣本量較大。有人認(rèn)為樣本量超過(guò)120例時(shí)才能減少誤差。

　?。ǘ└鶕?jù)篩檢實(shí)際情況確定正常值范圍

　　在臨床工作中，?？砂l(fā)現(xiàn)正常人群的測(cè)理值與病例的測(cè)理值之間出現(xiàn)部分重疊現(xiàn)象，此時(shí)臨床醫(yī)師可以權(quán)衡誤診、漏診的比例以及疾病的后果，將正常值的界限確定的在重疊部分的某處。

　?。ㄈ└鶕?jù)疾病預(yù)后的嚴(yán)重性確定正常值范圍

　　有時(shí)，人體某一特征的觀察值呀生理、生化指標(biāo)拉測(cè)理值雖在正范圍之內(nèi)，臨床上還未表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征，但卻有可能患嚴(yán)重的疾病。此時(shí)若給予治療，預(yù)后可獲得明顯改善。這樣從預(yù)后來(lái)說(shuō)，這個(gè)觀察值已超出正常值范圍。例如一位50歲健康男性的收縮kPa（150mmHg），該人也未表現(xiàn)出有關(guān)高血壓的癥狀和體征，這是常見(jiàn)的事。但人群觀察結(jié)果表明這些人患腦卒中、冠心病的危險(xiǎn)較同年齡組血壓水平較低者高兩倍。這時(shí)血壓似應(yīng)規(guī)定的20kPa之下。

　　五、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　評(píng)價(jià)一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)除使用真實(shí)性、可靠性、預(yù)測(cè)值等三項(xiàng)指標(biāo)外，還使用以下兩項(xiàng)指標(biāo)：

　?。ㄒ唬┦斋@量（yield）

　　收獲量是指經(jīng)篩檢后能發(fā)現(xiàn)多少早期病例并使之得到相應(yīng)的診斷和治療。人們希望一項(xiàng)篩檢的收獲量越大越好。篩檢的收獲量受以下幾個(gè)因素的制約：

　　1．篩檢試驗(yàn)的靈敏度一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)理應(yīng)能發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的早期病例，即要求高靈敏度的試驗(yàn)。若試驗(yàn)的靈敏度低，只能篩出少量的早期病例，此時(shí)不管其他因素怎樣，收獲量依然是低的。

　　2．人群某病的患病率患病率越高，篩出的病例數(shù)就越多。

　　3．篩檢的次數(shù)首次在人群中作某病篩檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)可以較多，這是當(dāng)?shù)厝巳耗巢〉幕疾÷?。?jīng)一段時(shí)間后，再次篩檢時(shí)，篩出的病例數(shù)為發(fā)病率。

　　4．參加篩檢的人數(shù)開(kāi)展一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)時(shí)，理所當(dāng)然地希望參加的人數(shù)越多越好，這樣，收獲量就可能大。但有些人因種種原因未能參加，若未參加的人數(shù)較多可使篩檢結(jié)果產(chǎn)生誤差。有多種原因影響人們不愿參加篩檢試驗(yàn)，如事前的宣傳工作作得不全面，不細(xì)致，致使有些人對(duì)之不夠理解；有些人害怕查出患某些病，如癌，因而采取回避態(tài)度；又有些人惟恐篩出的結(jié)果對(duì)其目前的職業(yè)不利，怕影響收入；又如某些篩檢方法對(duì)群眾不安全、不方便，還較復(fù)雜，因而難以為他們接受；根據(jù)目前的醫(yī)療技術(shù)水平，對(duì)篩檢陽(yáng)性尚無(wú)可靠的診斷技術(shù)和有效的治療措施，而使群眾認(rèn)為參加這種試驗(yàn)沒(méi)有意義。

　?。ǘ┖Y檢的費(fèi)用

　　篩檢工作所需的費(fèi)用，尤其是大規(guī)模人群篩檢的費(fèi)用應(yīng)引起決策者的重視，因?yàn)槿肆?、?cái)力資源有限。這種費(fèi)用除直接用于篩檢外，還應(yīng)包括為篩檢陽(yáng)性者作診斷、治療和隨訪所需的費(fèi)用。此外，還應(yīng)包括一些難以計(jì)算的、無(wú)形的消耗，如因參加篩檢及因篩檢陽(yáng)性所引起的急躁不安等造成的工作損失。

　　國(guó)外曾開(kāi)展乳腺癌篩檢。他們運(yùn)用體檢和乳房X線攝影檢查法檢查170名婦女和作9個(gè)活體組織檢查，才發(fā)現(xiàn)1例乳腺癌新病例?？梢?jiàn)開(kāi)展一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)需要投入相當(dāng)數(shù)量的人力、財(cái)力和物力資源。

　　六、實(shí)施一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)的原則

　　由于這項(xiàng)工作涉及許多方面，還要耗費(fèi)一定的資源，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)持慎重態(tài)度。主要應(yīng)考慮以下幾方面：

　?。ㄒ唬┧Y檢的疾病應(yīng)是該地區(qū)當(dāng)前重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

　?。ǘ┧Y檢的疾病應(yīng)是經(jīng)有效的治療能恢復(fù)健康的疾病。如對(duì)病人幫助不大，篩檢就失去意義。

　?。ㄈ┧Y檢的疾病應(yīng)有可識(shí)別的早期客觀指征。

　?。ㄋ模?duì)所要篩檢的疾病的自然史應(yīng)了解清楚。

　?。ㄎ澹┯羞m當(dāng)?shù)?，易為群眾接受的，安全、可靠的篩檢方法。

　　（六）篩檢陽(yáng)性者應(yīng)有一定的機(jī)構(gòu)和設(shè)備為其作進(jìn)一步檢查。

　?。ㄆ撸┐_診的病例應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹委?，并有統(tǒng)一的治療方案。

　　（八）在設(shè)計(jì)階段要注意篩檢陽(yáng)性對(duì)該人在心理和精神上造成的壓力以及為消除這些壓力將采取的措施。

　　（九）要嚴(yán)格控制篩檢費(fèi)用開(kāi)支。篩檢費(fèi)用不便要用于試驗(yàn)本身，還包括對(duì)假陽(yáng)性作進(jìn)一步檢查以及確診后的治療費(fèi)用。所以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作的決策者應(yīng)將用于篩檢工作的各種資源與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生經(jīng)費(fèi)保持協(xié)調(diào)。

　?。ㄊ┖Y檢是一項(xiàng)按計(jì)劃定期進(jìn)行的工作，并不是一查了事。定期開(kāi)展篩檢的間隔因病而異。間隔太長(zhǎng)，不利早期發(fā)現(xiàn)病例，太短則不經(jīng)濟(jì)，還會(huì)給醫(yī)療單位和個(gè)人造成負(fù)擔(dān)。